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スケッチピストン/こびとが住まう黒板をご注文申込みいただきまして誠にありがとうございます。
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西暦2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923 年 /123456789101112 月 /12345678910111213141516171819202122232425262728293031 日
システム契約必須
—以下から選択してください—【医科】通常版スケッチピストン【医科】こびとが住まう黒板【医科】こびとが住まうキャンバス【歯科】歯ブラシ版スケッチピストン
利用期間
設置完了から2年後まで
システム契約の ご利用金額必須
円(税込)/月システム契約のご利用金額は株式会社GENOVAにお支払いとなります。
システム契約の お支払い方法必須
—以下から選択してください—新規クレジットカード既存クレジットカード新規口座振替引落既存口座振替引落
機器代金必須
—以下から選択してください—壁掛け金具セット(55型)：税込850,000円壁掛け金具セット(43型)：税込780,000円チームラボ特製スタンドセット(55型)：税込990,000円チームラボ特製スタンドセット(43型)：税込930,000円機器代金は株式会社SynXにお支払いとなります。
機器代金のお支払い方法必須
—以下から選択してください—割賦クレジットカード割賦支払いの場合 ・株式会社JECCが与信審査を行います。 ・与信審査に伴い、直近決算書3期分、登記事項証明書、印鑑証明書のご提出をお願いします。 ・与信結果についてはJECCからお客様へご連絡いたします。 ・上記の情報はJECCの協力会社に連携することがございます。ご了承ください。クレジットカード支払いの場合 ・クレジットカード決済代行会社はSBペイメントサービスです。
プレート文字色
チームラボ特製スタンドセットを選択した場合、文字色は白色にしてください。
電気工事業者の 会社名/個人名
電気業者 電話番号
壁掛け金具での設置の場合、設置工事業者の手配が必要です。 医院様でお取引のある業者様の連絡先をご記載ください。
電気業者 メールアドレス
【下見】 第1希望日
【下見】 第2希望日
【下見】 第3希望日
下見（現地調査）は医院様と施工業者様間で実施していただきますが、日程調整を行う関係上、実施希望日をお知らせください。
設置予定地域必須
設置場所について
申込の医院住所以外の場合ご住所を入力してください
チームラボへの ホームページ掲載について
希望する希望しない
上記掲載に関する設置写真の提供について
提供する提供しない
お申込み内容 確認方法必須
—以下から選択してください—電話で確認(勤務先)電話で確認(携帯)自動音声で確認(IVR)二段階認証で確認(メール)
お申込み確認 希望日時(平日9:30～18:00)必須
混雑状況によってはご希望時間に遅れてしまう場合がございます。 ご迷惑をおかけいたしますが、何卒ご容赦頂けますと幸いでございます。
teamLabシステム 利用規約の同意必須
利用約款を確認
teamLabシステム 利用契約書の同意必須
利用契約書を確認
機器(ハードウェア) の購入約款の同意必須
購入約款を確認上記3つの利用約款いずれも同意しました機器の購入は株式会社SynXとのご契約となります。当該購入に関連して発生した紛争等についてGENOVAは一切の責任を負いません。
予約システムに興味はありますか？必須
—以下から選択してください—はいいいえ
自動精算機に興味はありますか？必須
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備考任意
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本フォームに記載した内容はすべて事実であって、本フォームの約款・特記事項のすべてに同意したうえで申し込みます。
同意しました
